Nyrestein

Infertilitet

Dette fenomenet i medisin kalles urolithiasis eller "nephrolithiasis". Nyrestein kan utvikles hos menn, kvinner og barn, patologiens tegn og symptomer er de samme, sykdommen krever behandling, og det går svært sjelden uten komplikasjoner. Stenene dannes ikke bare i nyrene, de kan dukke opp i noen organ i urinsystemet til en person.

Hva er nephrolithiasis

Denne diagnosen er utført når en nyres steinsykdom diagnostiseres av en lege - krystallinsk faste forekomster eller bare "steiner". De dannes som regel i koppen, bekkenet, noen ganger i nyrens parenchyma. Nephrolithiasis blir oftest diagnostisert hos menn, hos barn og kvinner er det funnet mye sjeldnere. I fare er folk i alderen 25-50 år.

Årsaken til dannelsen av nyrestein

Det er ingen absolutte forhold under hvilke nephrolithiasis utvikler seg. Nyresten er et resultat av en kombinasjon av forhold som er ugunstige for menneskekroppen. Leger skiller mellom følgende forhold, som kan provosere utviklingen av sykdommen:

  • genetisk predisposisjon;
  • spise mettede salter, hardt vann;
  • overdreven forbruk av krydret, salt, krydret og surt mat, de øker surheten i urinen;
  • mangel på vitaminer;
  • mangel på ultrafiolette stråler;
  • urinveisinfeksjoner;
  • forstyrrelse av funksjonen av parathyroid kjertler;
  • langvarig dehydrering på grunn av smittsomme sykdommer, forgiftning;
  • Den geografiske faktoren, for eksempel i varme land, er patologi ofte diagnostisert;
  • sykdommer og skader av skjelettsystemet, blant de provokerende faktorene avgir osteomyelitt, osteoporose;
  • sykdommer i mage-tarmkanalen, organer i det genitourinære systemet av kronisk type: kolitt, magesår, gastritt, cystitis, pyelonefrit, adenom.

Stener kan danne seg på hvilken som helst del av det urogenitale systemet, og ikke bare i nyrene, de kan ha forskjellige størrelser og variere i sammensetning avhengig av årsaken til dannelsen. Konkretjoner er delt inn i følgende typer:

  1. Fosfatberegninger - dannes av salter av fosforsyre. Ofte funnet i urinveisinfeksjoner, vokser de raskt med alkalisk urin.
  2. Kolesterol. Formet med høyt kolesterol, men er svært sjeldne.
  3. Oksalat. Årsaken er et høyt innhold av kalsiumoksalsyre, hvis urinen er sur eller alkalisk.
  4. Urat. En av de vanligste typene steiner, er dannet av urinsyre salter.
  5. Cystine. Formet fra aminosyreforbindelser av cystin.

Hvordan vokse raskt

Vekstraten i nyresteinene påvirkes av deres utseende, som ble beskrevet ovenfor. Noen av dem er dannet i en måned, og andre samler deres masse gjennom årene. Hvis en person ikke eliminerer de negative faktorene som forårsaket veksten av formasjoner i nyrene, vil de vises regelmessig og vokse raskt. Hvis det er forutsetninger for at du skal danne steiner, bør du regelmessig gjennomgå diagnose, fordi det er mye lettere å fjerne små steiner.

symptomer

En sykdom kan forekomme både hos barn og voksne. Mest vanlig patologi hos menn, men tegn på nærvær av det samme i alle mennesker. Symptomer på sykdommen hos kvinner manifesteres i større grad på grunn av egenskapene til kroppens struktur. Personen vil ikke føle noen manifestasjoner av patologi før steinen begynner å bevege seg. Ved begynnelsen av utgangen av kalkulator opplever pasienten alvorlig, alvorlig smerte. Følgende symptomer er de viktigste manifestasjoner av patologi:

  • under magesmerter;
  • stikkende, skarpe smerter i siden eller baksiden, i nyrene, som kalles nyrekolikk;
  • brekninger av oppkast, kvalme;
  • hyppig vannlating
  • feber,
  • urinretensjon
  • utslipp av sand eller småstein med urin;
  • kald svette;
  • trykkøkning;
  • flatulens;
  • Bestråling av nyresmerter, som gir naboorganene;
  • brennende, smerte ved urinering.

Angrep av nyrekolikk - hovedsymptomet ved patologi. Det oppstår når det oppstår en obstruksjon i urineren av steinen når den utvikler seg, det føles som en plutselig kramper. Ubehag utløst av økt peristaltikk, spasme i urinveiene. Ved intervjuende pasienter snakker om alvorlig smerte, noe som får en person til å se etter en komfortabel stilling, gå fra hjørne til hjørne. Ofte, etter angrepene, blir sand utskilt sammen med urin, varigheten av angrepet er 1-2 timer.

diagnostikk

Behandlingsregimet for nyrestein hos kvinner og menn avhenger av diagnosen. I medisin brukes følgende metoder for å bestemme typen neoplasma:

  • Ultralyd av det berørte organet;
  • urografi (ekskresjon eller gjennomgang);
  • laboratorietesting av blod, urin;

Hvis disse metodene ikke bidro til nøyaktig å bestemme typen av steiner, kan følgende diagnostiske prosedyrer foreskrives for pasienten:

  • Nephroscintigraphy - bestemmer graden av funksjonsnedsettelse av nyrene;
  • CT multispiral type - denne metoden bidrar til å bestemme typen av neoplasma, dens størrelse;
  • antibiotisk sensitivitetstest - bestemmer graden av urinveisinfeksjon.

Før man utfører laboratorie- og diagnostiske prosedyrer, samles en historie nødvendigvis og pasienten blir intervjuet. Legen vil forsøke å identifisere årsakene som forårsaket utviklingen av sykdommen og utseendet av steiner. Dette er en grunnleggende diagnose som bidrar til å bestemme de sannsynlige grunnårsakene til patologene og på deres grunnlag velge det optimale behandlingsforløpet eller foreskrive kirurgisk fjerning av steiner.

Behandling av nyrestein

I noen tilfeller, hvis størrelsen på formasjonen og dens individuelle egenskaper, strukturen av urinsystemet til en person, er det mulig å separere kalkulatoren selvstendig. Hvis steinen er mindre enn 5 mm, så i 70-80% av tilfellene forlater de nyrene selv, hvis størrelsen er 5-10 mm, så er sannsynligheten 20-45%. Noen ganger kan abnormaliteter i strukturen til det humane urogenitale systemet, for eksempel, innsnevring, føre til blokkering av urinlederen. På grunn av dette vil kalkulatoren i seg selv ikke kunne gå ut og behandling er nødvendig. Formasjoner på mer enn 10 mm krever ofte kirurgisk fjerning.

For enhver type nephrolithiasis, diuretika, antiinflammatoriske, smertestillende midler, steinutvisende, antispasmodiske midler, foreskrives pasienten. Konservativ behandling omfatter følgende områder:

  • korreksjon av elektrolytt, vannbalanse;
  • diett terapi;
  • medisinering;
  • terapeutisk trening;
  • fysioterapi;
  • urtemedisin;
  • sanitær og spa behandling, balneologisk behandling.

Kirurgisk metode

Bruk som behandling for svulster i nyrene avhenger av størrelsen og plasseringen av kalkulatoren. Analyser infeksjonens aktivitet, tilstanden i urinveiene, pasientens hudfarge, legen kan stole på individuelle faktorer og personlig erfaring. Det er to hovedtyper av kirurgi:

  1. Åpen drift Den mest pålitelige og gamle metoden, men det er svært invasiv og derfor ansett farlig. Ved hjelp av en nyre- eller blæreinnsnitt blir stenen mekanisk fjernet. Tilordne slik operasjon hvis det er umulig å bruke endoskopisk teknikk eller ESWL.
  2. Endourethral teknikk. Endoskopisk utstyr settes inn i nyreskytten gjennom urinrøret, og en punktering i huden kan brukes. De bringer apparatet til steinen, fjerner det eller ødelegger det (knusende steiner) ved en av metodene: laserstråle, kontakt ultralydbølge, mekanisk.

Før utnevnelse av kirurgisk fjerning, må pasienten drikke medisiner som forbedrer blodmikrocirkulasjon, antioksidanter, antibiotika. Hvis blokkering oppstår med ureteral stein, begynner behandlingen med fjerning av urin fra nyrene. Denne prosedyren anses som en operativ intervensjon, den utføres under lokalbedøvelse, det er fare for signifikant blodtap, komplikasjoner.

preparater

Hvis korallignende steiner dannes inne i nyrene, som er en konsekvens av en smittsom patologi, er det nødvendig med et antimikrobiell stoff for å drepe patogenet. For å bekjempe kalkulat brukes narkotika, vanligvis på grunnlag av urter, som senker veksten av steinen, bidrar til oppløsning, fjerning av svulster fra organet. Legene foreskriver følgende medisiner:

  1. Tsiston. Dette er et urtepreparat av komplisert handling, det er foreskrevet for enhver type patologi.
  2. Canephron N. Complex urtemedisin, mest effektiv for kalsiumoksalat og uratkalkulator.
  3. Fitolizin, Fitolit. Verktøyet er basert på urteekstrakter, bidrar til å fjerne små steiner, hindrer veksten av eksisterende, forhindrer dannelsen av nye.
  4. Uralite U, Blamaren. Brukt medisin for alkalisering av urin, oppløsning av svulster.

diett

En av de hyppige årsakene til utseendet av nyrestein i nyrene er feil ernæring, dårlig kvalitet vann og mat. Hvis det i avdelingen for urologi ble gjort en diagnose av oskalatnye steiner, er det nødvendig å kombinere terapi med riktig diett. Følgende regler bør følges:

  1. Det er nødvendig å ekskludere fra dietten alle matvarer som inneholder mye oksalsyre: melk, appelsiner, salat, sorrel, spinat, poteter, appelsiner.
  2. Det bør tilsettes mer tørkede aprikoser, druer, pærer, epler og retter som inneholder mye magnesium (det binder sorrelsyre).

Hvis fosfatstene ble funnet i nyrene, er dietten rettet mot surgjøring av urinen. For å gjøre dette, følg disse reglene:

  1. Det anbefales å drikke mer tranebær, tranebærjuice.
  2. For behandling av denne typen formasjoner er velegnet kjøttdiet, en stor mengde kjøtt, fiskeprotein. Slike produkter skal være grunnlaget for menyen.
  3. Det er nødvendig å helt utelukke melk, grønnsaker, grønnsaker, meieriprodukter.

Urotisk neoplasm krever utelukkelse og diett av kjøttprodukter, røkt, krydret, sjokolade, sitroner. Det er nødvendig å konsumere mer grønnsaksjuice, frukt, spesielt vannmeloner, meloner vil hjelpe. Når du behandler noen form for steiner, bør du følge drikkeavtalen, drikke minst 2 liter væske per dag (vann bør ikke være vanskelig). Det finnes en rekke generelle anbefalinger for symptomer på urolithiasis:

  • unngå i kostholdet av fete matvarer, stekt og røkt produkter, med et overskudd av salt;
  • bør tas om nødvendig infusjoner av urter;
  • drikke ca 2, 5 liter vann per dag (ikke kaffe, te, etc.);
  • bedre å gi opp alkohol.

Folkemidlene

Hjemme, i tillegg til medisiner, kan du bruke infusjoner og avkok av urter. Folk rettsmidler for nyre steiner brukes ofte i terapi sammen med medisinske medisiner. Mottak er bedre å koordinere først med legen din. Du kan bruke følgende oppskrifter:

  1. Hipsrot er godt egnet for ekstern knusing. Det er nødvendig å ta et tørt, knust råmateriale på 35 g, hell 2 kopper kokende vann og la det stå i et vannbad i 15 minutter. Fjern fra ovnen og pakk agentet i 6 timer. Da må du filtrere buljongen og ta halvparten av den. 4 ganger daglig 30 minutter før måltider. Effekten av dette verktøyet er sterkt, så du kan ikke ta mer enn 4 uker. Før du bruker, bør du kontakte legen din eller fytoterapeut.
  2. Med urat og oksalat kan du gjøre følgende infusjon. Ta 200 ml olivenolje, vodka, honning, sitronsaft og bland alt grundig. Sett blandingen i 2 uker på et kjølig, mørkt sted, lukk beholderen tett. Drikk det er nødvendig for 1 ss. l. for en dag i 2 uker, trenger du en pause på 5 dager og gjenta kurset igjen.
  3. Ta 10 sitroner og send dem gjennom en kjøttkvern, forhåndsskiller beinene og skrell. Brett den resulterende massen i en 3-liters krukke, tilsett 2 ss. l. medisinsk glycerin og hell 2 liter kokt vann. Dato en halv time å stå og belastning. Det er nødvendig å drikke i 2 timer hele flasken med et intervall på 10 minutter mellom delene. Deretter legger du en varm varmepute på sår nyren, du vil føle en økning i smerte (sand vil begynne å komme ut). For hvert preparat må du forberede fersk sitronsaft, fordi den raskt mister egenskapene.
  4. Du kan lage et avkok av vannmelonskorr. Som råmateriale kan du bare ta bær som har vokst på hjemmeplottet, dyrkede varianter dyrkes på en stor mengde nitrater, og dette er skadelig for denne sykdommen. Skal vannmelonet tørke i en elektrisk tørketrommel eller en ovn, det er bedre å kutte dem i stykker. Deretter må du fylle dem med vann og koke på lav varme i omtrent en time. Filter kjøttkraft og ta 3-5 ganger om dagen før du spiser 1 glass.

Hvordan går nyrestein?

Noen ganger oppstår rensing uavhengig, sammen med utløpet av urinen, går steinene gjennom det urogenitale systemet. Denne bevegelsen forårsaker smerte, kolikk ledsaget av skarpe angrep som skremmer en person. Hvis en person er diagnostisert med kalkulering i nyrene, bør du være klar over symptomene som følger med den selvstyrte steinen. Forstå at han begynte å gå på følgende grunnlag:

  1. Det er kramper i krammen på den syke nyre, da flyttes det til lyskeområdet. Når steinen beveger seg, oppstår ubehag i låret, lysken.
  2. Den mest alvorlige smerten oppstår når kalkulatoren sitter fast i urineren. Nyrekolikk krever medisinsk inngrep.
  3. Blod urenheter vises i urinen, det blir uklar, vannlating blir hyppig fordi kanalene er blokkert av neoplasma og det er umulig å trekke hele urinen om gangen.
  4. Renal kolikk provoserer utviklingen av symptomer på gastrointestinale sykdommer: Den generelle tilstanden er kraftig forverring, diaré, kvalme, oppkast.
  5. Det er en sterk økning i kroppstemperaturen dersom steinen er blokkert av 2/3 av kanalene.
  6. Når nephrolithiasis kan oppleve en økning i trykk, er det svært vanskelig å fjerne det med antihypertensive stoffer.

forebygging

Utseendet til svulster i det urogenitale systemet er en mangesidig, kompleks prosess, så for hver pasient blir forebyggende tiltak valgt individuelt. Det er en liste over anbefalte tiltak som vil redusere sannsynligheten for ICD og utviklingen av komplikasjoner av urolithiasis.

  1. Hver dag må du drikke minst 2 liter væske for å opprettholde tilstrekkelig diurese.
  2. Opprettholde optimalt urinsalt og syreparameter. Urin bør ha en pH i det normale området på 6,0. Hvis en person har en normal eller alkalisk pH, må du legge til flere sure matvarer til kostholdet ditt: naturlig kaffe, Coca-Cola, belgfrukter, fisk, kjøtt.
  3. For å forebygge urolithiasis må du følge en diett, ernæringen må være komplett, du bør ikke fokusere på en type mat.

Smerter i nyre steiner, hvorfor symptomer vises / Tegn i nyre steiner - hvordan å identifisere dem

Nephrolithiasis eller nyrestein er steiner som dannes i nyrene, gjentar sin form og består av syrer og mineralsalter. Det er mange årsaker til utseendet på nyrestein, mens smertefulle opplevelser er uutholdelige. Nyrestein begynner å danne når urinen blir svært konsentrert, forårsaker adhesjon og krystallisering av konsentrasjoner fra saltene. Smerte i nyre steiner - hvorfor oppstår de? Tegn på nyrestein, hvordan du identifiserer dem, er et annet tema som blir reist i denne artikkelen.

Smerte i nyre steiner: hvorfor oppstår de?

Urolithiasis er på andreplass etter inflammatorisk ikke-spesifikk nyresykdom. Denne sykdommen skjer i alle aldre, men oftest i perioden fra 25 til 50 år. Stener kan lokaliseres både i venstre og høyre nyre, stein i begge nyrer finnes hos 15-30% av pasientene. En typisk manifestasjon av denne sykdommen er en forandring i nyrefunksjon som følge av en inflammatorisk prosess i urinveiene. De vanligste symptomene på urolithiasis er smerte, hematuri, pyuria, anuria.

Sten kan forårsake smerte ved flytting. Smerte i nyrestein er vanligvis lokalisert i ryggen eller siden, smerte kan også manifestere seg i underlivet og i lyskeområdet. Smerte, avhengig av bevegelsen av steinen gjennom urinveiene, kan forandre sin karakter.

Nyrestein, som regel, ikke forårsake skade. Noen ganger er den eneste kur som trengs, tilstrekkelig væskeinntak og å ta smertemedisinering i perioder med akutt sykdom.

Tegn på nyrestein

En stein i nyren kan ikke forårsake noen tegn og symptomer før den beveger seg inn i urinleddet og deretter inn i røret som forbinder nyrene til blæren. Når du flytter det, kan det oppstå symptomer:

smerte ved urinering

alvorlig smerte under ribben, i ryggen, i siden;

smerte som sprer seg til lysken og underlivet;

endre urinfarge - rosa, brun, rød;

kvalme og oppkast;

feber og kuldegysninger med infeksjon;

konstant ønske om å urinere.

Smerter i nyre steiner: Når trenger jeg å se en lege?

Du bør kontakte legen din dersom du har noen symptomer som er svært forstyrrende for deg, nemlig:

alvorlig smerte gjør det vanskelig å bevege seg og sitte;

smerte ledsaget av kvalme, og deretter oppkast;

smerte ledsaget av kuldegysninger og feber.

Tegn på nyrestein - hvordan identifisere dem

De er synlige i urinen, og de er som følger: Hvis urinen er tykk først, og så begynner den å bli væske og lyser da på grunn av retensjon i nyrene av turbiditet, dette antyder fødsel av en stein. Men ofte ser pasienten ikke endringene.

Noen ganger når man urinerer, er det et tungt sediment som ligner sedimentet som observeres i sykdommen i de øvre delene av leveren. Derfor er urinen lettere og den forblir lengre lettere og jo mindre sediment den har, desto mer er det en indikasjon på at det er en stor, hard stein i nyrene. Det sies at hvis en person urinerer med eller uten smerte med svart urin, indikerer dette at han har en stein i blæren. Sykdommen i alle slike tilfeller er bekreftet dersom et bunnfall i form av sand er funnet i urinen, og denne sanden er gulaktig eller rødaktig.

Tegn på nyrestein er forsterket hvis pasienten føler smerte og tyngde i lumbalområdet, som om noe er forstyrrende og gjør seg selv følt når han beveger seg. Det er vanskeligste smerter på grunn av stenen i nyrene ved begynnelsen av starten, når steinen bryter stoffet som skal etableres der. Og også smerte er alvorlig når du beveger steinen gjennom kanalene, spesielt når den går inn i blæren. Stenen forårsaker noen ganger smerte, selv når den beveger seg i selve boblen. Når en stein allerede har dannet seg og hviler, føler pasienten vanligvis bare en følelse av tyngde.

Stenen forårsaker mer smerte når magen går over med mat, spesielt når maten senkes i tarmene, men når kroppen slippes ut, og overskytende mat rushes ut av tarmene, setter smerten seg. Vel, som for tegn på en stein, det vil si dets bevegelse, beveger smertene nedover og øker litt. Stener ned fra midjen til urinret og lysken, og her er steinen og bringer smerten til grensen. Men hvis smerten i seg selv setter ned, er det et tegn på at steinen er i blæren.

Når nyresteinene blir skadet

Den mest presserende oppgaven med moderne urologi er problemet med behandling av urolithiasis. I dag forblir denne patologien en av årsakene til nyresvikt (ca. 7% av pasientene som krever hemodialyse er ICD-pasienter). Den årlige forekomsten av nephrolithiasis øker årlig og fører til utvikling av ulike komplikasjoner, og resultatene av behandling tilfredsstiller ikke alltid deres effektivitet.

Urolithiasis, i klinisk terminologi referert til som nephrolithiasis, er en polyetiologisk metabolsk sykdom, manifestert av dannelse av steiner (steiner) i nyrene. Denne patologien, karakterisert ved en tendens til tilbakefall og alvorlig vedvarende flyt, er ofte arvelig.

Årsaker til nyre steiner

I dag har vi mange teorier som forklarer årsakene til steinformasjon, men ingen av dem kan anses å være sanne og veletablerte til slutten. Ifølge eksperter er det endogene og eksogene faktorer som utløser utviklingen av nephrolithiasis.

Endogene faktorer

  • Arvelig predisposition;
  • Økt kalsiumabsorpsjon i tarmene;
  • Forbedret mobilisering av kalsium fra beinvev (metabolske sykdommer i bein);
  • Uregelmessigheter i urinsystemet;
  • Smittsomme og inflammatoriske prosesser;
  • Forstyrrelser av urinsyre metabolisme og purin metabolisme;
  • Dysfunksjon av parathyroid kjertler;
  • Patologi i fordøyelseskanalen;
  • Noen ondartede sykdommer;
  • Lang sengen hviler på grunn av skade eller alvorlige somatiske sykdommer.

Eksogene faktorer

  • Matvarer høyt i animalsk protein;
  • Langvarig fasting;
  • Overdreven inntak av alkohol og koffein;
  • Ukontrollert inntak av antibiotika, hormonelle stoffer, vanndrivende og avføringsmiddel;
  • Hypodynami (årsak til nedsatt fosforkalsiummetabolisme);
  • Geografiske, klimatiske og boligforhold;
  • Type profesjonell aktivitet.

Klassifisering av nyrestein

Mineralogisk klassifisering

  1. Den vanligste gruppen av steiner (70% av totalen) er uorganiske forbindelser av kalsiumsalter (kalsiumoksalat og kalsiumfosfatstein). Oksalater dannes av oksalsyre, fosfater - fra apatitt.
  2. Konsentrasjoner av smittsom natur (15-20%) - magnesiumholdige steiner.
  3. Urinsyre steiner, eller urater (Kalk bestående av urinsyre salter). Gjør opp 5-10% av totalen.
  4. Protein steiner som forekommer i 1-5% av tilfellene på grunn av forstyrrelser av aminosyre metabolisme.
  5. Kolesterolstein (myke steiner i svart farge, ikke synlig på røntgenstråler).

Det bør bemerkes at isolerte former for nephrolithiasis er ganske sjeldne. Oftere har stein den blandede (polyminerale) strukturen.

I tilfelle at opprinnelsen til nyresykdom er forbundet med kjennskap til næring og sammensetning av drikkevann, diagnostiseres primær nephrolithiasis. Denne sykdommen skyldes vedvarende forsuring av urin, overdreven intestinal absorpsjon av metabolitter og redusert nyreabsorbsjon.

I patologier med metabolske lidelser (hyperkalemi, hyperkalsemi, hyperurikemi) er dette sekundær nephrolithiasis.

Lokalisering størrelse og form

Sten kan lokaliseres i en eller begge nyrer (i nyrebekkenet, samt i nedre, midtre eller øvre calyx). De er enkle og flere. Konklusjonsstørrelser, betegnet i millimeter (20), kan variere fra et pinnehode til nyrekaviteten (korallformede steiner kan danne et inntrykk av bekkenbelegget). Formen på renal kalkulasjon kan være rund, flat eller kantet.

Mekanismen for dannelse av nyrestein

Kjernemekanismen og utviklingen av nephrolithiasis avhenger av ulike faktorer (urin-pH, type diatese, utskillelse av en eller annen type salter, etc.). Ifølge eksperter oppstår den primære dannelsen av steiner i nyrebjelken og samler tubuli. Først dannes en kjerne, og deretter begynner krystallene å dannes rundt det.

Det er flere teorier om steindannelse (krystallisering, kolloid og bakteriell). Noen forfattere bemerker at atypiske gram-negative bakterier som er i stand til å produsere apatitt (kalsiumkarbonat), spiller en viktig rolle i kjernevirksomheten. Disse mikroorganismer oppdages i 97% av alle nyre steiner.

Ofte er nephrolithiasis diagnostisert hos menn. Samtidig kjennetegnes kvinner av mer alvorlige former for patologi (for eksempel korallbetennelser, som okkuperer nesten hele abdominalsystemet i ekskresjonsorganet).

På grunn av det faktum at nyrestein er en polyetiologisk sykdom, før det utvikles behandlingstaktikk, er det nødvendig å prøve å finne ut årsaken til utviklingen av den patologiske prosessen.

Symptomer på nyrestein

  1. Noen ganger er nyresykdom nesten asymptomatisk, det vil si at en person kan finne ut om hans sykdom bare hvis en stein beveger seg bort under urinering. Imidlertid leds kreves utladning av smerter av varierende intensitet som oppstår når den beveger seg langs urinveiene (den såkalte nyrekolikken). Lokalisering av smerte kan være forskjellig (det avhenger av fiksering av steinen). Hvis steinen forsinkes direkte ved utgangen fra nyren, klager pasientene om smerte i nedre rygg (høyre eller venstre side). Når en kalkulator er forsinket i urinlederen, kan smerter gis til kjønnsorganene, underlivet, det indre låret eller lokalisert i navlen.
  1. Hematuri (utseendet av blod i urinen) er det nest vanligste symptomet på urolithiasis. Noen ganger er mengden blod utsöndret ubetydelig (mikrohematuri), og noen ganger ganske rikelig (brutto hematuri). I sistnevnte tilfelle blir urinen fargen på kjøttbunn. Utviklingen av blødning forklares av det faktum at det bløtvev i nyrene og urinblærene er skadet når man fremmer kalkulatoren langs urinveiene. Det skal bemerkes at blod i urinen dukker opp etter et angrep av nyrekolikk.
  1. Dysuri (urinasjonsforstyrrelse). Problemer med urinering (haster og vanskeligheter med urinering) oppstår når kalkulatoren går gjennom blæren og urinrøret. I tilfelle når steinen helt blokkerer utgangen fra blæren til urinrøret, er utviklingen av anuria (komplett fravær av urin) mulig. Nyreurostase (brudd på urinutløp) er en ganske farlig tilstand som kan føre til utvikling av en akutt inflammatorisk prosess (pyelonefrit), noe som er en av komplikasjonene til nyresteinsykdom. Denne tilstanden er ledsaget av en økning i kroppstemperatur opp til 39-40 ° C og andre symptomer på generell forgiftning.

Når bekkenet nephrolithiasis forårsaket av dannelse av små steiner i nyrebekk, kjennetegnes sykdommen av et tilbakevendende forløb, ledsaget av gjentatte angrep av ubehagelig smerte som skyldes akutt obstruksjon av urinveiene.

Korall (pelvis) nephrolithiasis er ganske sjelden, men samtidig den mest alvorlige formen av nyrestein, forårsaket av en stein som dekker over 80% eller hele bekkenet. Symptomer på denne tilstanden er tilbakevendende smerter av lav intensitet og episodisk brutto hematuri. Gradvis blir pyelonefrit sammen med den patologiske prosessen, og kronisk nyresvikt utvikler sakte.

Diagnose av nyresykdom

Diagnose av nephrolithiasis inkluderer følgende aktiviteter:

  • Historieopptak (informasjon om tidligere sykdommer, sykdomsutvikling, levekår, etc.);
  • laboratorietesting av blod og urin (med obligatorisk bestemmelse av nivået av kalsium, fosfat, oksalat og urinsyre i blodet og bakteriologisk analyse av urin);
  • ultralyd av nyrene;
  • gjennomgang og ekskretorisk urografi.

I henhold til medisinske indikasjoner kan magnetisk resonansavbildning eller datatomografi med intravenøs kontrast utføres.

Ved selvutladning av kalkulator utføres en undersøkelse av dens kjemiske sammensetning.

I prosessen med preoperativ forberedelse krever pasienten anestesiolog, terapeut og andre smale spesialister.

Nyrestein: behandling

Konservativ terapi

Konservativ behandling av nyresykdom er rettet mot korrigering av metabolske forstyrrelser som fører til dannelse av nyrestein, deres uavhengige eliminering og eliminering av den inflammatoriske prosessen. Komplekset av terapeutiske tiltak inkluderer:

  • diett terapi;
  • korreksjon av vann og elektrolyttbalanse
  • terapeutisk trening;
  • antibakteriell terapi;
  • urtemedisin;
  • fysioterapi;
  • spa og spa behandling

Kosthold og drikke regime med nephrolithiasis

Når man foreskriver en diett, blir det først og fremst tatt hensyn til den kjemiske sammensetningen av de fjernede steinene og typen metabolske forstyrrelser. De generelle diettanbefalinger inkluderer mangfold og samtidig maksimal begrensning av total mengde mat og bruk av tilstrekkelig mengde væske (det daglige volumet av urin bør nå 1,5-2,5 liter). Som en drink er det tillatt å bruke rent vann, tranebær og lingonbær fruktdrikker og mineralvann. Samtidig bør produkter som er rike på steindannende stoffer begrenses så mye som mulig.

Narkotika terapi

Medikamentterapi rettet mot korrigering av metabolske lidelser er foreskrevet på grunnlag av diagnostiske undersøkelsesdata. Behandlingen utføres av kurs, under streng medisinsk tilsyn. I alle former for nephrolithiasis brukes antiinflammatorisk, vanndrivende, utdrivende, anestetisk og antispasmodisk medisin. Antibakteriell terapi utføres også, antiplateletmidler, angioprotektorer og urtepreparater anbefales.

Etter perkutan nephrolitholapaxy, ekstern litotripsy av en åpen operasjon, instrumental eller selvfjerning av steinen, utføres også et behandlingsforløp. Varigheten av behandlingen bestemmes individuelt, i henhold til medisinske indikasjoner og pasientens generelle tilstand.

fysioterapi

Fysioterapi behandling av nephrolithiasis, som er rettet mot å normalisere metabolske prosesser, slapper av de myke muskler i urinsystemet og eliminerer betennelse, inkluderer ultralyd, laserterapi og anelgesisk virkning av ulike typer pulserende strøm.

Urtemedisin

Hittil er den eneste mulige metoden for langvarig eksponering av menneskekroppen under medisinsk korreksjon av urolithiasis urtebehandling. Råmaterialene kan brukes individuelle urter, urte, samt urte rettsmidler laget på deres grunnlag. Urte medisiner bør velges av en spesialist, avhengig av kalkulasjonens kjemiske sammensetning. Slike rusmidler har en vanndrivende og antiinflammatorisk effekt, kan ødelegge og fjerne nyrestein, samt stabilisere metabolske prosesser i kroppen.

Spa behandling

Denne metoden for behandling av nyresykdom er foreskrevet som i nærvær av en stein, og etter fjerning. Det bør bemerkes at spa-behandling har sine begrensninger (det utføres dersom diameteren av steinene ikke overstiger 5 mm). I nærvær av urat, oksalat og cystin steiner, blir pasienter sendt til alpinanlegg med alkalisk mineralvann (Kislovodsk, Zheleznovodsk, Essentuki, Pyatigorsk). Fosfatsteinene behandles med surt mineralvann (Truskavets).

Knusing og fjerning av stein

I dag er hovedfokuset på nephrolithiasis behandling fragmentering og fjerning av nyrestein. Dette gjelder for steiner, hvis dimensjoner overstiger 5 mm.

Merk: Denne teknikken eliminerer ikke årsaken som fremkalte dannelsen av steiner, og derfor er det etter gjentagelsen mulig å gjenta steindannelse.

Fjern litotripsy

Den eksterne påvirkning på kalkulatoren ved sjokkbølge-metoden innebærer bruk av et spesielt apparat (litotriptor). Avhengig av endringen av enheten, overvinne en kraftig ultralyd eller elektromagnetisk bølge enkelt og smertefritt myk vev og har en knusende effekt på det faste fremmedlegemet. I utgangspunktet er steinen brutt inn i mindre brøkdeler, og deretter fritt fjernet fra kroppen.

Fjern litotripsy er en forholdsvis effektiv og relativt sikker metode for behandling, hvorved en rask terapeutisk effekt oppnås. Umiddelbart etter prosedyren utskilles stein under urinering. Deretter kan pasienten fortsette med medisinering hjemme.

Laser litotripsy

Laser knusing er den mest moderne og sikreste metoden som brukes i nærvær av steiner av forskjellige størrelser i nyrene. Prosedyren bruker et nefroskop innført gjennom urinrøret. Gjennom det blir en laserfiber matet til nyrene, som blir til steinfragmenter hvis dimensjoner ikke overstiger 0,2 mm. Deretter vises sanden fritt med urinen. Det skal bemerkes at dette er en minimalt invasiv, helt smertefri prosedyre som kan brukes selv når du fjerner korallstein.

Transuretral uretranoskopi

Ved urologisk praksis brukes denne teknikken til å fjerne små steiner, lokalisert i nyre, ureter, blære eller urinrør. Prosedyren utføres på poliklinisk basis, dvs. det krever ikke innlagt sykehusinnleggelse. Stenen knuses eller utskilles ved hjelp av et uretroskop satt inn i urineren, eller et nefroskop innført direkte inn i nyre. Det skal bemerkes at dette er en ganske traumatisk metode som krever høy profesjonalitet og omfattende erfaring fra urologen.

Perkutan kontakt nephrolitholapaxy

Denne teknikken, som involverer knusing og fjerning av nyrestein ved hjelp av et nefroskop, brukes hvis formasjonsstørrelsen overstiger 1,5 cm. Under operasjonen i lumbalområdet utføres en punkteringskurs (snitt på ikke over 1 cm i diameter) som fører til den nedre nyresegment. Gjennom det er introdusert nefroskop og miniatyr kirurgiske instrumenter som brukes til knusing og utvinning av steiner.

Kirurgisk fjerning av steiner

For øyeblikket utføres kirurgisk fjerning av steiner fra nyrene, på grunn av den høye invasiviteten til åpen kirurgi, utelukkende i henhold til medisinske indikasjoner. Denne metoden fjerner store steiner, blokkerer urinrørene, eller fyller helt på bekkenet. Samtidig kan kirurgisk inngrep foreskrives for kronisk pyelonefrit, som utvikler seg mot nyrestenes bakgrunn, med litotripsy ineffektivitet, samt med grov hematuri.

Til slutt er det nødvendig å være oppmerksom på at i nærvær av steiner i nyrene, kan ingen medisinsk prosedyre brukes separat fra de andre, det vil si at sykdommen krever en helhetlig tilnærming til behandling. Innen 5 år etter fjerning av kalkulator skal pasienten være under observasjon, gjennomgå periodisk diagnostiske prosedyrer og en konservativ behandling med sikte på å korrigere metabolske forstyrrelser og eliminere infeksjon.

Nyrestein

Nyrestein - en manifestasjon av urolithiasis, preget av dannelsen i nyrene av saltstein (steiner). Nyrestein er manifestert av smerte i nedre rygg, brekninger av nyrene kolikk, hematuri, pyuria. Diagnose av nyrestein krever studier av de biokjemiske parametrene av urin og blod, ultralyd av nyrene, ekskretorisk urografi og radioisotop nephroscintigrafi. Behandling av nyresykdom kan omfatte konservativ terapi rettet mot oppløsning av steinene eller kirurgisk fjerning (pyelolithotomi, nephrolithotomi, nephrolithotripsy).

Nyrestein

Nyrestein er et tegn på nyrestein eller nephrolithiasis. Praktisk urologi møter ofte nyrestein, og nyrestein kan danne både barn og voksne. Blant pasienter med nephrolithiasis dominerer hanner; steiner blir ofte oppdaget i høyre nyre, i 15% av tilfellene oppstår bilateral lokalisering av steiner.

Når urolithiasis, med unntak av nyrestein kan bli identifisert i urinblæren (tsistolitiaz), urinlederen (ureterolitiaz) eller urethra (uretrolitiaz). Nesten alltid, dannes utgangspunktet steiner i nyrene og derfra, ned i nedre delene av urinveiene. Det er enkle steiner og flere steiner; små steiner av nyrene (opptil 3 mm) og store (opptil 15 cm).

Stenformasjonsprosess og steintyper

Dannelsen av nyrestein skjer som et resultat av en kompleks fysisk-kjemisk prosess med kolloid ubalanse og endringer i nyreparenchyma.

Under visse forhold dannes en såkalt elementær celle fra en gruppe molekyler - en micelle, som tjener som den første kjernen til en fremtidig kalkulasjon. Byggematerialet for kjernen kan være amorfe sedimenter, fibrin-tråder, bakterier, celleavfall, fremmedlegemer som er tilstede i urinen. Videreutvikling av steindannelsesprosessen avhenger av konsentrasjonen og forholdet mellom salter i urinen, urin-pH, kvalitativ og kvantitativ sammensetning av urinkolloider.

Vanligvis begynner steindannelse i nyrepapillene. I utgangspunktet dannes mikroliter i innsamlingskanaler, hvorav de fleste ikke hviler i nyrene og vaskes fritt ut med urin. Ved endring av urinets kjemiske egenskaper (høy konsentrasjon, pH-skift, etc.) skjer krystallisasjonsprosesser som fører til en forsinkelse av mikroliter i rørene og innlegget av papillene. I fremtiden kan stenen fortsette å "vokse" i nyre eller ned i urinveiene.

Ved kjemisk sammensetning finnes det flere typer steiner som finnes i nyrene - oksalat, fosfat, urat, karbonat, cystin, protein, kolesterol, xantin. Oksalater består av oksalatkalsiumsalter. De har en tett struktur, svart og grå farge, en prikken, ujevn overflate. Oxalat nyrestein kan dannes i både sure og alkaliske urinreaksjoner.

Fosfater - steiner består av kalsiumsalter av fosforsyre. Ifølge konsistensen er de myke, smuldrende, med en jevn eller litt grov overflate, hvitt-gråaktig farge. Fosfatstene i nyrene dannes når alkalisk urin vokser raskt nok, spesielt i nærvær av infeksjon (pyelonefrit).

Urater er representert av urinsyre-saltkrystaller. Deres struktur er tett, fargen varierer fra lys gul til murstein rød, overflaten er glatt eller liten prikkede. Urotiske nyresteiner finnes i sur urin. Karbonat steiner dannes under utfelling av kalsiumsalter av karbonat (karbonat) syre. De er myke, lette, glatte, kan ha en annen form.

Cystinsteinene inneholder svovelforbindelser av aminosyren cystin. Kalkulatoren har en mykaktig tekstur, glatt overflate, avrundet form, gulaktig hvit farge. Protein steiner dannes hovedsakelig av fibrin blandet med bakterier og salter. Disse nyresteinene er myke, flate, små i størrelse, hvit i farge. Kolesterol nyrestein er sjeldne; er dannet av kolesterol, har en myk smuldrende tekstur, svart farge.

Noen ganger dannes steiner i nyrene av ikke ensartet, men blandet sammensetning. En av de vanskeligste alternativene for nyrestein er koral nyrestein, som utgjør 3-5% av alle steinene. Koralllignende steiner av nyrene vokser i bekkenet og i utseende representerer dets støpt, nesten fullstendig gjentagelse av størrelse og form.

Årsaker til nyre steiner

Grunnlaget for steindannelse er krystallisering av urin, mettet med forskjellige salter og avsetning av krystaller på proteinmatrikskjernen. Nyresykdom kan utvikles i nærvær av en rekke samtidige faktorer.

Forstyrrelse av mineralmetabolisme, som fører til dannelse av nyrestein, kan være genetisk bestemt. Derfor bør folk med en familiehistorie med nyresten ta hensyn til forebygging av stein formasjon, tidlig påvisning av steiner med hjelp av overvåking av urinanalyse, passering av renal ultralyd og ultralyd av blære og observere en urolog.

Ervervede forstyrrelser av saltmetabolisme, som fører til dannelse av nyrestein, kan skyldes eksterne (eksogene) og interne (endogene) årsaker.

Blant de eksterne faktorene blir størst betydning for klimatiske forhold og drikkeregime og diett. Det er kjent at i et varmt klima med økt svette og en viss grad av dehydrering øker konsentrasjonen av salter i urinen, noe som fører til dannelse av nyrestein. Dehydrering kan skyldes forgiftning eller en smittsom sykdom som oppstår med oppkast og diaré.

I de nordlige områdene kan steindannelsesfaktorer være mangel på vitamin A og D, mangel på ultrafiolett stråling, overvekt av fisk og kjøtt i kosten. Drikke drikkevann med høyt innhold av kalksalter, matavhengighet til den skarpe, sure, salte fører også til alkalisering eller surgjøring av urin og utfelling av salter.

Blant de interne faktorene som bidrar til dannelsen av nyrestein, er det for det første utpreget hyperfunksjon av parathyroidkjertlene, hyperparathyreoidisme. Det økte arbeidet med parathyroidkjertlene øker fosfatinnholdet i urinen og utvasking av kalsium fra beinvevet. Konsentrasjonen av fosfatsalter av kalsium i urinen øker betydelig. Lignende forstyrrelser i mineralmetabolismen, kan forekomme i osteoporose, osteomyelitt, benbrudd, ryggmargsskader, ryggmargsskade, ledsaget av langvarig immobilitet hos pasienten, bentap, brudd av urinveis tømming dynamikk.

Endogene faktorer av nyrestein omfatter også sykdommer i mage-tarmkanalen - gastritt, peptisk ulcus, kolitt, som fører til syre-base-likevekten, en økt utskillelse av kalsiumsalter svekke barrierefunksjonen av leveren og urin endring av sammensetningen.

I patogenesen av nyrestein kjent rolle spilles av ugunstige lokale forhold i urinveiene - infeksjoner (pyelonefritt, nephrotuberculosis, cystitt, uretritt), prostatitt, nyrefeil, hydronephrosis, prostatakreft, diverticulitis og andre patologiske prosesser som bryter passering av urin.

Langsomt strømning av urin fra nyren forårsaker stagnasjon i kopp og bekken, overbelastning av urin med forskjellige salter og nedbør, forsinket utslipp av sand og mikroliter med urin. I sin tur fører en smittsom prosess som utvikler seg på bakgrunn av urostasis til inntak av inflammatoriske substrater i urinen - bakterier, slim, pus og protein. Disse stoffene er involvert i dannelsen av den primære kjernen i fremtidig kalkulasjon, rundt hvilke salter krystalliserer, som er til stede i overskudd i urin.

Symptomer på nyrestein

Avhengig av størrelse, mengde og sammensetning, kan nyresteinene gi symptomer av varierende alvorlighetsgrad. En typisk nephrolithiasis klinikk inkluderer ledsmerter, utvikling av nyrekolikk, hematuri, pyuria, og noen ganger selvutladning av en stein fra nyrene med urin.

Smerte i nedre rygg utvikler seg som følge av forstyrret utstrømning av urin, de kan være vondt, kjedelig, og når det er en skarp urostase, hvis nyreskytten eller ureteren er blokkert, kan den utvikle seg til nyrene kolikk. Korallformet nyrestein er vanligvis ledsaget av uskarp kjedelig smerte, mens små og tette steiner forårsaker skarp paroksysmal smerte.

Et typisk angrep av nyrekolikk er ledsaget av plutselige skarpe smerter i lumbalområdet, som sprer seg langs urineren til perineum og kjønnsorganer. Refleksivt på bakgrunn av nyrekolikk, er det hyppig smertefull urinering, kvalme og oppkast, flatulens. Pasienten er agitert, rastløs, ikke i stand til å finne en stilling som lindrer tilstanden. Et smertefullt angrep i renal kolikk er så uttalt at det ofte blir stoppet bare ved innføring av narkotiske stoffer. Noen ganger med narkolek, oliguri og anuria, utvikler feber.

På slutten av et angrep av nyrekolikk forsvinner sand og steiner fra nyrene ofte med urin. Under utslipp kan stein skade slimhinnet i urinveiene, forårsaker hematuri. Oftere er slimhinneskader forårsaket av spisse oksalatkalkulater. Med nyrestein kan intensiteten av hematuri være forskjellig - fra mindre erytrocyturi til alvorlig brutto hematuri. Utskillelse av pus i urinen (pyuria) utvikler seg i nærvær av betennelse i nyrene og urinveiene.

Tilstedeværelsen av nyrestein symptomatisk manifesterer seg ikke hos 13-15% av pasientene. Samtidig er pyelonefrit og morfologiske forandringer i nyrene i utgangspunktet fraværende.

Diagnose av nyrestein

Anerkjennelsen av nyrestein er basert på en historie, et typisk bilde av nyrekolikk, laboratorie- og instrumentell bildebehandling.

På høyden av renal kolikk, en skarp smerte på siden av den berørte nyren, et positivt symptom på Pasternatsky, smertefull palpasjon av den tilsvarende nyre og ureter. En urintest etter et angrep avslører tilstedeværelsen av friske erytrocytter, leukocytter, protein, salter, bakterier. Biokjemisk undersøkelse av urin og blod til en viss grad tillater oss å bedømme sammensetningen og årsakene til dannelsen av nyrestein.

Høyre-sidet nyrekolikk må differensieres fra appenditt, akutt cholecystit, og kan derfor kreve abdominal ultralydsskanning. Ved hjelp av en ultralyd av nyrene, blir anatomiske forandringer av orgelet, tilstedeværelsen, lokalisering og bevegelse av steinene vurdert.

Den ledende metoden for påvisning av nyrestein er røntgendiagnostikk. De fleste av steinene er allerede bestemt av gjennomgang urografi. Imidlertid forsinker ikke protein- og urinsyre-nyresteinene strålene og gir ikke skygger på undersøkelsesurogrammer. De er gjenstand for deteksjon ved hjelp av ekskretorisk urografi og pyelografi. I tillegg gir ekskretorisk urografi informasjon om morfofunksjonelle forandringer i nyrene og urinveiene, lokalisering av kalkulator (bekken, kalyx, ureter), form og størrelse av nyrestein. Om nødvendig blir den urologiske undersøkelsen supplert med radioisotop nephroscintigrafi, MR eller CT av nyrene.

Behandling av nyrestein

Behandling av nephrolithiasis kan være konservativ eller operativ, og i alle tilfeller er det rettet mot å fjerne sten fra nyrene, eliminere infeksjon og forhindre gjendannelse av steiner.

For små nyresteiner (opptil 3 mm), som kan fjernes uavhengig, foreskrives en rikelig vannbelastning og et kosthold uten kjøtt og biprodukter. Når uratnyh steiner anbefalte melk-grønnsak diett, alkalizing urin, alkalisk mineralvann (Borjomi, Essentuki); med fosfatberegning - bruk av surt mineralvann (Kislovodsk, Zheleznovodsk, Truskavets) osv. Dessuten kan medisiner under bruk av nephrologist brukes til å oppløse nyrestein, diuretika, antibiotika, nitrofuraner, antispasmodik.

Med utviklingen av nyrekolikk er rettsmidler rettet mot å lindre hindringen og smertefullt angrep. Til dette formål benyttes injeksjoner av platifillin, metamizolnatrium, morfin eller kombinert analgetika i kombinasjon med atropinoppløsning; Et varmt sittende bad holdes, en varmepute påføres på lumbalområdet. Ved ikke-stoppende nyrekolikk, er en novokainisk blokkering av spermatisk ledning (hos menn) eller en rund ledd i livmoren (hos kvinner), ureteral kateterisering eller disseksjon av ureteralåpningen (hvis kalkulatoren er strammet) kreves.

Kirurgisk fjerning av nyrestein er indikert for hyppig nyrekolikk, sekundær pyelonefritis, store steiner, ureterale strengninger, hydronephrosis, nyreblokkade, hematuri, enkelt nyrestein og korallignende steiner.

I praksis bruker nephrolithiasis ofte en ikke-invasiv metode - fjern litotripsy, som gjør det mulig å unngå innblanding i kroppen og fjerne steinfragmenter fra nyrene gjennom urinveiene. I noen tilfeller er et alternativ til åpen kirurgi en høyteknologisk prosedyre - perkutan (perkutan) nephrolithotripsy med litoextraksjon.

Åpne eller laparoskopiske prosedyrer for utvinning av nyrestein - pyelolithotomi (disseksjon av bekkenet) og nephrolithotomi (disseksjon av parenchyma) brukes ved ineffektivitet av minimal invasiv kirurgi. Med komplisert kurs av nyrestein og tap av nyrefunksjon er nephrectomy indikert.

Etter fjerning av steinene anbefales pasientbehandling, behandling av livslang slanking, eliminering av tilknyttede risikofaktorer.

Prognose og forebygging av nyrestein

I de fleste tilfeller er nephrolithiasisforløpet prognostisk gunstig. Etter fjerning av steiner fra nyrene, underlagt instruksjonene fra urologen, kan sykdommen ikke komme seg igjen. I uønskede tilfeller kan kalkulær pyelonefrit, symptomatisk hypertensjon, kronisk nyresvikt og hydropioneephrosis utvikles.

For alle typer nyresteiner anbefales en økning i volumet av drikking opptil 2 liter per dag; bruk av spesielle urtepreparater; utelukkelse av krydret, røkt og feit mat, alkohol; eliminering av hypotermi forbedring av urodynamikk gjennom moderat fysisk aktivitet og fysisk utdanning. Forebygging av komplikasjoner av nephrolithiasis reduseres til tidlig fjerning av steiner fra nyrene, den obligatoriske behandlingen av saminfeksjoner.